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精神病病例怎么写

100次浏览     发布时间:2025-01-06 07:45:37    

精神病病例的书写需要遵循一定的格式和内容要求,以下是一个详细的精神病病例书写范例:

一般资料

姓名

性别

年龄

婚姻状况

民族

籍贯

职业

文化程度

住址

身份证号码

电话号码

入院日期

病史提供者

对病史资料可靠性的估计

主诉

主要精神症状及病程(就诊理由)

用词要精练准确,症状不能太多,尽量不要超过20个字

书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字

词语要规范严谨,尽量用医学术语

现病史

本次起病情况

多次发作者,应从初次发病时写起

住院次数较多诊断均一致(>3次以上)的,首次发病和末次发作过程重点描述,中间可以简述

诱因:精神因素或精神刺激,了解其性质、强度及持续时间;躯体因素则应了解躯体疾病的主要症状、诊断及治疗情况

起病日期:何时出现精神异常,在何种场合发生

起病形式:急性、亚急性或缓慢起病。有无自动缓解、顿挫现象

起病初发症状:异常的语言(引用原话)、动作、表情。饮食、睡眠、智能及意识状态等

病情演变

症状变化:初发症状与现有症状有何改变,与情绪、环境、个性、躯体状况、所用药物有无关系

病程特点:持续性或进行性加重还是间歇发作;间歇期精神状态是否与病前完全一样,社会功能如何;缓解或加重的相关因素

诊疗经过及目前的一般情况

严加防护的问题

有无消极观念,自杀、自伤、伤人、毁物、攻击、出走等行为

近期有无拒食、厌食、贪食、呕吐,有无长期进食不佳等情况,生活自理程度如何

个人史

爱好和兴趣

占优势的心境

自信心和自卑感

对外界事物的看法和评价

社会交往情况

家族史

家族成员有无精神疾病史

家族成员有无躯体疾病史

既往史

过去的躯体疾病史

过去的神经精神病史

手术史

过敏史

输血史

诊断

根据病史和检查结果,明确诊断

治疗计划

药物名称、剂量、用法

非药物治疗方案

预后评估

示例:

患者,女性,30岁,已婚,汉族,本科学历,职员,住址为XX市XX区,因“疑人害己,凭空视物,自语,懒散,出走反复发作1月余”入院。

主诉:疑人害己,凭空视物,自语,懒散,出走

现病史

患者于1月前无明显诱因出现精神异常,表现疑心重,认为有人谋害自己及家人,尤其是会害自己的儿子。患者经常与丈夫发生争执,摔东西,有时打自己的脸。曾送入XX精神病院,诊断为“精神分裂症”,予“氯氮平200mg/日,利培酮口服液2mg/日,安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗,好转出院。出院后未正规服药,间断服药,一直呆在家中,帮助弟弟带小孩,与外界缺乏交流。3天前患者病情反复,表现拒食拒药,生活懒散,不干家务,洗脸、刷牙都要家人催促。不愿接触人,看见亲戚朋友来家就躲起来,寡言少语,不理家人,家人问话也不答复,偶尔说“不要不要”,不停眨眼睛,家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠,家人见其异常将患者送入我院,门诊拟“精神分裂症”收入住院。

既往史

诊断:精神分裂症

治疗计划

继续予“氯氮平200mg/日,利培酮口服液2mg/日,安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗,观察病情变化,必要时调整治疗方案。

通过以上步骤和

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